降糖药每年都有新药,到底该怎么选择?一文解决所有的用药困难


  降糖药每年都有新药,到底该怎么选择?一文解决所有的用药困难

  近几年糖尿病的药物治疗有许多新的研究进展,包括欧美医学会及国内糖尿病学会对于如何使用降糖药物也有新的指南,依据每个人病况不同,处方也不一样,个体化用药,让血糖控制更精准。

  中国每年新增二十万多名糖尿病患者,其中九成是2型糖尿病。随着人口老化和肥胖人群的增多,总病患人数不减反增,庆幸的是近年来新型降糖药的出现,可供选择的药物也就更多。

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  2018年10月,美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会发表一篇2型糖尿病治疗共识,针对糖尿病药物的选择方式,建议以病人个别状况做考量,订定优先级。

  国内糖尿病学会也修订了新的2型糖尿病药物治疗指南,除了基本的健康生活型态的饮食和运动外,第一线的药物应优先使用双胍类至最大耐受剂量来控制血糖。

  双胍类降糖药常见的副作用是肠胃方面的不适,随着用药时间愈长及减少剂量可以改善,除非是有过敏、慢性肾病变(肾小球过滤率低于30ml/min/1.73m2)的患者!

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  如果双胍了降糖药副作用仍然难以忍受,或是血糖仍然控制不理想,可以加上其他种类的降血糖药物。另外药物控制仍然不理想,出现高血糖的症状,亦可考虑尽早使用胰岛素。

  视个别情况由医师判断!

  若双胍类已使用最大耐受剂量仍无法让血糖达标,可再加上其他降血糖药物,过去所有的口服药均可当作第2线药物,由医师判断病患适合哪种药物,但依据最新的治疗建议,特别列出根据每位病人的特殊情况,优先考虑使用之药物种类:

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  已患有心血管疾病(冠状动脉疾病、脑中风等): SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂。(注:依据临床试验结论,降低心血管事件风险的证据较强之药物有:恩格列净,利拉鲁肽。)有心脏衰竭风险:SGLT2抑制剂。TZD和沙格列汀片则需小心使用。体重过重者:SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂。合并有糖尿病肾病变者:SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂。饭后高血糖:短效型促胰岛素分泌剂(Glinides)、α-葡萄糖苷酶抑制剂。希望减少低血糖风险者:SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂、DPP4抑制剂、TZD。应将促胰岛素分泌剂(磺酰脲)放至较后线使用。降糖药每年都有新药,到底该怎么选择?一文解决所有的用药困难

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  当使用两种降血糖药物仍无法有效控制血糖时,可再加上第3种药物,依据医保给付规范,SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂、DPP4抑制剂只给付其中一种,因此仅能选择促胰岛素分泌剂或是TZD、α-葡萄糖苷酶抑制剂当作第3种药物。

  不过实际上只有GLP-1受体促效剂、DPP4抑制剂因为是类似的药物机转所以不建议并用,现在已有SGLT2抑制剂和DPP4抑制剂的复方药物 (例如恩格列净),但是只限于使用双胍类下分别曾经并用过SGLT2抑制剂或是DPP4抑制剂,糖化血色素仍高于8.5%者。

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  GLP-1受体促效剂是非胰岛素的注射型降血糖药物,在接受最大耐受剂量的双胍类或是促胰岛素分泌剂之下仍无法理想控制血糖,能与口服药物并用治疗,此外还能并用基础胰岛素(碱性胰岛素),优点是降血糖效果好而且减少所需胰岛素剂量,避免注射胰岛素后造成体重增加,包括利拉鲁肽、利西拉来(一天注射一次)、杜拉鲁肽(一周注射一次)。

  未来还会有基础胰岛素与GLP-1受体促效剂的复方针剂,一天只需注射一次即可,象是近期在中国上市的胰岛素甘精/利西拉来之合并剂型,不过尚未有医保给付。(注: 依医保规范,GLP-1受体促效剂不得并用SGLT2抑制剂或是DPP4抑制剂。)

  除胰岛素外的降血糖药物,依医保规范建议最多4种药物为上限,若血糖仍然控制不佳或是严重高血糖合并有胰岛素缺乏的症状(消瘦)时,应尽早给予胰岛素注射治疗。

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  一开始可以先使用基础胰岛素,也就是长效胰岛素,一天只须注射一次,主要希望控制空腹血糖,此时仍须并用口服血糖药或是GLP-1受体促效剂以控制餐后血糖,若仍无法使糖化血色素达标,则考虑在餐后血糖值最高的当餐前,注射一剂速效胰岛素,若是三餐前均需注射速效胰岛素,那么其余药物就可停药。

  另外,还有所谓的预混型胰岛素,是由比例不同的速效混合中效胰岛素,可以一天注射两次至三次,但是剂量调整较为复杂且低血糖风险增加,使用尚需更加谨慎。

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  糖尿病药物治疗选择多,每位病友适合的处方都不一样,医师会依据药物效果、耐受度、药物配合度、有无共病症来多方考量,不论用哪种药物治疗,还是必须配合饮食及运动控制,在避免发生低血糖的前提下,逐步达到血糖控制的目标。

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